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商业健康保险被“寄予厚望” 商保使命是补不足和促发展

[ 2021-07-22 09:47 ]   来源:[ 中国银行保险报 ]    双击自动滚频 
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原标题:多层次医疗保障体系下 商保的定位和管理工具

  近日,国家医疗保障局发布《2021年国家医保药品目录调整工作方案》,特别在方案解读中提出,“解决新药的可及性不能仅仅依靠基本医保一条道路,还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能”。

  2020年年初,银保监会等13部委在《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出,“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”。

  可以看出,不管是医保部门,还是银保监部门,都对商业健康保险“寄予厚望”。

  虽然多层次医疗保障体系的概念已深入人心,但目前我国医疗保障体系仍以基本医保为单一支付方,个人付费仍是医保外最主要的支付来源。由于基本医保“广覆盖、保基本”的定位,有限资源下无法支撑、也不应支撑高昂定价。正如文件指出,医保之外,解决百姓对于先进医药可及性和可负担性的必然路径,理应是多层次医保体系下的商保。

  那么商保如何既充分发挥作用,又能获得自身健康发展?

  本文试图从商业健康险的定位,以及相应的管理工具,特别是商保目录的角度,逐一阐述。

  医疗险的使命:为谁而生?

  解决医疗服务市场“看病难、看病贵”的问题,最重要的工具就是医疗保险。医疗保险通过筹资和支付两方面的工具,实现整个体系医疗卫生资源的合理配置。一方面筹集所有人的资金,形成人群共济,比个人购买支付能力更强;另一方面更专业,选择、评价、谈判更优质的卫生资源,作为患者的代言人,又是医药健康产业的指挥棒,通过看不见的手,让整个卫生资源得到合理配置,打破医药服务市场的特殊性(见图1)。

  商保:补不足,促发展

  在我国,商保的使命,一方面是“补不足”。

  目前,我国居民医保的实际赔付比例只有30%左右。即便是医保内的费用,老百姓的自付比例仍然很高、负担很重,医保内的费用存在一定的补偿空白段,此外还有大量自费的医疗费用需要商保赔付和补充。

  另一方面,商保的使命,还有“促发展”。

  在中国老龄化加剧、未富先老的社会现实下,医药健康产业的发展对社会经济发展至关重要。如果创新医药一上市就降价,专利生命周期没有得到高回报的保护,医药健康产业怎能发展?所以,一定需要商保这样的一个承载体,作为准入医保的前站,支撑创新医药合理的专利高回报生命周期(见图2)。

  商保使命的实现:筹资借力共济,支付基建做实

  商保所有的实践探索,都是以销售(或者说筹资)为起点。不管是借助营销员、渠道、互联网,还是政府背书力量,都是借助外力的选择。除此之外,商业医疗险的筹资侧还应从时间、空间的共济来思考(见图3)。

  空间的共济,是把人群更多地聚合在一起,不要只保健康人群。例如城市险,用一个更大的池子把人容进来,扩大支付量。因为医疗保险的核心不单纯是概率问题,还是团购,是集合患者支付需求,和医药行业进行对话的代言人。

  时间的共济,是一个更现实的选择。医疗风险不同于其他风险,是随着年龄的增长必然上涨的。以健康人群为起点,满足“保证续保”这一医疗风险的核心诉求,可以汇聚个人在未来时间越来越可能发生的支付需求,实现共济。

  此外还应寻求更多、更自然的符合商保需求的场景,以及通过大数据等技术提升销售效率。

  支付侧是医疗保险管理的核心。想要有效率地支出基金,就要建立一系列精细化的管理工具。目前,基本医保主要采用“两定三目录”(定点医疗机构、定点药房和药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录),以及如DRG、DIP等各类医保支付方式进行管理。其中,医保目录是最为基本、最为重要的管理工具,它是基本医保对责任范围的限定,是医疗服务供给的筛选和管理工具之一(见图4)。

  在商保有限的实践中,各类医疗险产品尚未建立一系列医疗险管理工具,管理粗放,以后报销模式为主,不仅在医疗风险管理上存在巨大的敞口风险,而且容易出现患者纠纷。

  目前,我国商业保险行业仍然主要依靠精算定价进行风险管理。但是,对于医疗保险这样一个主要受医患两方行为影响的险种,风险管理的能力仍然较为欠缺,整个行业的价值发挥和健康发展都必然会受到限制。因此,建立商保的管理工具势在必行(见图5)。

  本文试图以商保目录为例,具体做一阐述。

  商保目录的形式:与医保、重疾管理工具的同和不同

  商保目录与医保目录:价值取向和形式不同

  商保和社保共同的是对卫生技术的评估原则,包括疗效、安全、临床必须性等,目标都是在有限的资金下发挥最大的效率。但两者也是不同的,社保以收定支,资金总量是确定的,因此医保目录一定是唯一的、统一的。而商保是市场化竞争的,需要满足不同客群的需求,因此商保目录一定是多元的(见图6)。

商保目录与重疾定义:可选范围与必选病种

  重疾定义是同属商业健康险的另一风险管理工具。重疾定义类似基本医保的药品目录,由行业协会主持制定了最基本的25个病种,各家公司在此基础上形成“25+N”的个性化重疾表。而商保目录可以说是一个大圈,各家公司都有自己的设计,商保和社保目录甚至可以有一定的重合(见图7)。

  商保要补不足、促发展,与医保政策及医疗产业技术发展密切相关,必须关注各方利益,在实现上必然不能只是算的问题,而要运用更灵活多元的商业手段,来实现各方利益平衡。在落地实践时,也需要更多的配套服务,比如为了保障相应的产品可及性,要有药房、医生要求和规范的配套要求。在调整频度上,医保目录每年调整一次,商保可能有很高的频率。从这个角度来讲,商保目录比起重疾定义更难、更复杂,需要更多跨行业的合作。

  商保目录的实现:首先需要行业层面的“度量衡”

  行业层面的目录

  目前,商保的支付量较小、较分散,需要汇聚行业力量,团结起来进行跨行业对话。商保、医药是两个不同的世界,医药行业对保险产品不了解,商保行业对医药世界的理解也不够。新医改背景下,三医联动的政策关联度,需要更深更广的认知和实践,这两个跨行业的对话也需要行业的力量、专业权威的平台(见图8)。

专业的组织和流程

  基本医保目录的实现,有专业标准的流程。在国家相应的管理办法当中,把申报、评审、谈判、议价分设为不同的独立环节,互相保持公正公开。

  商保目录的制定类似,但又略有不同。比如,由于商保支付体量尚有限,市场主体的产品设计应该保持更灵敏的市场敏锐度,需要对创新技术纳入商保目录有主动的遴选,需要企业申报和主动遴选相结合。

  在商保目录形成过程中,需要行业的平台,评选各种医药技术项目的效果、成本等,形成一个排序清单或示范性目录,其次才是各保险公司基于具体保险产品的定位,做出各自的选择。类似市场的“度量衡”,是统一各方对话和比较的语言,是市场健康发展的基础建设。

  在产品评审环节中,还需要建立与基本医保目录类似的专业委员会,负责对临床价值评估、卫生经济学评价和风险测算,以及创新支付的谈判等等。这能够保障各方充分了解各自的语言,对医药、保险、用户各方都是有价值的。

  商保目录的支付

  商保可以通过更灵活、成熟的商业手段来实现各方利益平衡。比如给不同的药设置不同的赔付比例、给目录内产品配备相应的患者福利、设置与疗效挂钩或联合用药等保障福利等。通过更丰富多彩的产品设计,实现实际的支付价格差异,而不仅仅是单纯的砍价,尊重创新药企披露价格变动的现实考虑。

  商保目录作为商业医疗险的重要管理工具和基础建设,商保价值和使命的实现,还需要更多实践努力。

  商业医疗险作为医保外的支付方,在国内健康产业发展规划,在多层次医疗保障顶层设计下,存在巨大的成长空间,而空间之下的快速、健康、可持续发展,需要全行业在商保的发展定位、使命目标、管理工具上,有更多的共识和探索。

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